ภาวะตาแห้ง (dry eye) หรือที่มีชื่อเรียกอย่างเป็นทางการว่า keratoconjunctivitis sicca (KCS) เป็นการอักเสบของกระจกตา (cornea) และเยื่อบุตา (conjunctiva) อันเนื่องมาจากการมีน้ำตา (tear) ไม่เพียงพอ คำว่า kerato หมายถึง กระจกตา conjunctivae หมายถึง เยื่อบุตา itis หมายถึง การอักเสบ และ sicca หมายถึง แห้ง ซึ่งรวมแล้วบ่งชี้ถึงอาการทางคลินิกของภาวะตาแห้ง

น้ำตาเป็นน้ำที่อยู่ในดวงตาช่วยหล่อลื่น ปกป้องและบำรุงรักษากระจกตา ช่วยให้ลูกตาทำหน้าที่ได้ตามปกติ น้ำตาประกอบด้วยน้ำเป็นส่วนใหญ่ คือ ประมาณ 95 % และยังมีส่วน ประกอบอื่น ๆ ได้แก่ ไขมัน (ทำหน้าที่ป้องกันการระเหยของน้ำตา) เมือก (ช่วยให้น้ำตาสามารถเคลือบอยู่บนผิวกระจกตาได้นานขึ้น) แร่ธาตุ และโปรตีนทีมีฤทธิ์ต้านแบคทีเรีย

น้ำตามีหน้าที่หลัก คือ ช่วยหล่อลื่นลูกตา ช่วยฆ่าเชื้อโรค และช่วยขจัดสิ่งแปลกปลอมที่เข้ามาในลูกตา หากมีน้ำตาไม่เพียงพอจะทำให้เกิดการระคายเคือง เนื่องจากลูกตาไม่สามารถกลอกไปมาได้ตามปกติ ส่งผลให้เยื่อบุตาแดง กระจกตาเปลี่ยนสี มีขี้ตาสะสม มีการอักเสบเรื้อรังของลูกตา หรือเกิดแผลบนกระจกตา หากตาแห้งมาก และไม่ได้รับการแก้ไขอาจก่อให้เกิดโรคตาทั้งที่เกิดจากการติดเชื้อและไม่ติดเชื้อ อันจะนำไปสู่การสูญเสียการมองเห็นได้

แนวทางการรักษาภาวะตาแห้งโดยใช้ยา

การรักษาภาวะตาแห้งทางยาจะใช้ยา 2 กลุ่มเป็นหลัก ได้แก่ สารกระตุ้นการสร้างน้ำตา และสารทดแทนน้ำตา

สารกระตุ้นการสร้างน้ำตา (Tear stimulation)

  1. Pilocarpine: ออกฤทธิ์กระตุ้นระบบประสาท parasympathetic ซึ่งมีส่วนเชื่อมต่อในต่อมน้ำตา อย่างไรก็ตามการใช้ยานี้อาจทำให้เกิดผลต่อระบบต่าง ๆ ทั่วร่างกาย ส่งผลให้เกิดอาการไม่พึงประสงค์ เช่น อาเจียน ท้องเสีย หัวใจเต้นช้า เป็นต้น
  2. Cyclosporine (CsA): เป็นยาปรับเปลี่ยนภูมิคุ้มกัน ยับยั้งการสร้าง interleukin – 2 ซึ่งจะช่วยยังยั้งการเพิ่มขึ้นของ T – helper และ cytotoxic T cells ในต่อมน้ำตา ส่งผลให้มีการสร้างน้ำตาได้ตามปกติ ทั้งนี้ยังไม่ทราบกลไกการออกฤทธิ์ที่แน่ชัด นอกจากนี้ CsA ยังมีฤทธิ์ต้านการอักเสบ ลดการสะสมของเม็ดสีในลูกตา และควบคุมการสร้างเมือกในน้ำตา
  3. Tacrolimus ออกฤทธิ์คล้าย CsA แต่มีความแรงในการออกฤทธิ์สูงกว่า มักใช้ในกรณีที่ใช้ CsA ไม่ได้ผล อย่างไรก็ตามมีรายงานการเกิด corneal squamous cell carcinoma ในสุนัขที่ใช้ CsA หรือ tacrolimus ติดต่อกันเป็นเวลานาน

สารทดแทนน้ำตา (Tear replacement)

เป็นสารช่วยหล่อลื่นลูกตา รูปแบบยาที่มีใช้ได้แก่ สารละลาย เจล และครีมขี้ผึ้ง ที่นิยมใช้มี 3 กลุ่มดังนี้

  1. Artificial tear solutions (น้ำตาเทียม): มักประกอบด้วย 0.1 – 1.4 % polyvinyl alcohol น้ำตาเทียมจะช่วยทำหน้าที่แทนน้ำตาธรรมชาติในการขจัดสิ่งแปลกปลอม รวมทั้งเมือกที่สะสมบนผิวกระจกตาออกไป แต่มีข้อจำกัดการใช้คือ ต้องมีความถี่ในการหยอดน้ำตาเทียมที่มากพอจึงจะให้ผลการรักษาที่ดี
  2. Cellulose – based solutions / gels: เป็นสารที่มีความหนืดสูงกว่าน้ำตาเทียม ทำให้คงอยู่ในตาได้นานกว่า แนะนำให้ใช้ทุก 4 – 6 ชั่วโมง ตัวอย่างของสารกลุ่มนี้ได้แก่ sodium hyaluronate และ hydroxypropyl
  3. Artificial tear+petrolatum, mineral oil, lanolin: เป็นสารที่มีความหนืดสูงที่สุด จะออกฤทธิ์หล่อลื่นคงอยู่ได้นานแต่อาจก่อให้เกิดการสะสมของเมือกทำให้สัตว์มีขี้ตาเกรอะกรังได้

นอกจากสารทดแทนน้ำตา 3 กลุ่มดังกล่าวข้างต้นแล้ว ยังมีสารอีกกลุ่มหนึ่งซึ่งน่าสนใจในการนำมาใช้ในภาวะตาแห้ง สารดังกล่าวได้แก่ chondroitin sulfate สารชนิดนี้อยู่ในกลุ่ม glycosaminoglycans ซึ่งเป็นสารที่น่าสนใจในการนำมาใช้ทดแทนน้ำตาโดยมีข้อมูลที่สำคัญดังนี้

Chondroitin sulfate ophthalmic solution

Glycosaminoglycans (mucopolysaccharides, mucous proteins, proteoglycan complexes) เป็น polysaccharide ที่พบในกระจกตา มีหน้าที่ช่วยการคงรูปของกระจกตา สาระสำคัญในกลุ่มนี้คือ chondroitin sulfate (CS) CS นี้พบได้ในสารระหว่างเซลล์และเนื้อเยื่อ (extracellular matrix) ทั่วร่างกายซึ่งมีหน้าที่ต่าง ๆ กัน (ภาพ A) โดยพบว่า CS ในกระจกตา จะเกี่ยวข้องกับการควบคุมการอักเสบ ลดการทำงานของ collagenase และควบคุมความหนาแน่นของ collagen fiber ในกระจกตา CS พบมากในเนื้อกระจกตา (corneal stroma) ซึ่งเป็นโครงสร้างที่ช่วยการคงรูปของกระจกตา พบว่าปริมาณของ CS จะสูงขึ้นในช่วงที่มีขบวนการหายของแผลที่กระจกตา และจะลดลงเมื่อเสร็จสิ้นขบวนการหายของแผลที่กระจกตา

ภาพ A : แสดง Chondroitin Sulfate พบบริเวณ Extracellular Matrix

ฤทธิ์ทางเภสัชวิทยา

จากการศึกษานอกร่างกายพบว่า CS ช่วยกระตุ้นการเคลื่อนที่ของ fibroblasts เข้าสู่ corneal stromal matrix นอกจากนี้ยังพบว่า CS เกี่ยวข้องกับ cell adhesion, cell migration, และการหายของแผล CS มีฤทธิ์ยับยั้ง proteolytic enzymes เช่น collagenase และ elastase และป้องกันความเสียหายของผนังเซลล์จากอนุมูลอิสระได้ CS ยังมีฤทธิ์ลดการอักเสบ และปรับเปลี่ยนภูมิคุ้มกันโดยผ่านขบวนการต่าง ๆ เช่น ยับยั้ง phagocytosis และยับยั้งการปลดปล่อย lysosomal enzymes จากผลของ CS ดังกล่าวจะช่วยเสริมการรักษารอยโรคของนัยน์ตาเช่น ตาแห้ง กระจกตาอักเสบ และแผลหลุมที่กระจกตาได้ (ภาพ B)

นอกจากนี้ยังมีทฤษฎีทางฟิสิกส์ของของไหล (fluid, หมายถึง สสารที่สามารถไหลได้โดยมีรูปร่างเปลี่ยนแปลงไปตามภาชนะที่บรรจุตัวอย่างของไหลเช่น ก๊าซ และของเหลว) ที่สนับสนุนประโยชน์ใช้ของ CS กับโรคตาดังต่อไปนี้ CS เป็น Newtonian fluid ซึ่งหมายถึง ของไหลที่มีลักษณะการไหลเป็นไปตามกฏของนิวตัน กล่าวคือที่อุณหภูมิหนึ่ง ๆ ของไหลจะมีค่าความหนืด (viscosity) คงที่ ไม่เปลี่ยนแปลงตามอัตราเฉือน (shear rate) หรือความเร็วในการกวนสาร ตัวอย่างของไหลกลุ่มนี้ ได้แก่ น้ำ น้ำมัน น้ำนม น้ำผึ้ง น้ำผลไม้ อัลกอฮอล์ เป็นต้น ส่วน non Newtonian fluid หมายถึงของไหลที่มีลักษณะการไหลไม่เป็นไปตามกฎของนิวตัน กล่าวคือที่อุณหภูมิหนึ่ง ๆ ของไหลจะมีค่าความหนืดไม่คงที่ จะเปลี่ยนแปลงไปตามอัตราเฉือนและความเร็วในการกวนสาร ตัวอย่างของไหลกลุ่มนี้ ได้แก่ น้ำแป้ง น้ำผลไม้เข้มข้น ซอสมะเขือเทศ มายองเนส สารพอลิเมอร์ ยาน้ำแขวนตะกอน เป็นต้น

CS เป็น Newtonian fluid ที่ชอบจับบริเวณผิวกระจกตา และคงอยู่เป็นเวลานานโดยมีความหนืดคงที่ ซึ่งต่างจากสารประกอบหลักที่ช่วยหล่อลื่น และให้ความชุ่มชื้นในน้ำตาเทียมชนิดอื่น ๆ เช่น sodium hyaluronate และ methylcellulose ซึ่งเป็น non Newtonian fluid ที่มีความหนืดไม่คงที่ ส่งผลต่อความเสียหายบนผิวกระจกตาในเวลาที่มีการกลอกลูกตา หากสารที่เคลือบบนผิวกระจกตามีความหนืดสูงขึ้น จากการเป็นสารกลุ่ม Newtonian fluid นี้ทำให้ CS ทำหน้าที่คล้ายพลาสเตอร์ปิดแผลบนกระจกตา เพราะคงความยืดหยุ่น ชุ่มชื้น และหล่อลื่นอย่างสม่ำเสมอ ไม่มีความหนืดเพิ่มขึ้นเมื่อกลอกลูกตา (ภาพ C)

 

ภาพ B : แสดงการลดการอักเสบโดย Chondroitin Sulfate (CS)

ภาพ C : แสดงกราฟ คุณสมบัติในการลด Shear stress และ shear rate ของ Newtonian fluid และ Pseudoplastic fluid

 

การใช้ในทางคลินิกของ chondroitin sulfate ophthalmic solution

รูปแบบยาที่มีใช้ทางสัตวแพทย์ประกอบด้วย chondroitin sulfate 20 % ใช้ได้ในสุนัขและแมว มีข้อบ่งใช้ในการร่วมรักษาภาวะตาแห้ง และภาวะกระจกตาอักเสบ นอกจากนี้สามารถใช้ทำความสะอาดบริเวณตา และใช้ระหว่างการผ่าตัด จึงเป็นยาตาที่น่าสนใจนำมาใช้ทางคลินิกได้อย่างมีประสิทธิผลดี

มีรายงานการศึกษาฤทธิ์ต้านการอักเสบ ผลต่อการเปลี่ยนแปลงลักษณะของเยื่อบุผิวกระจกตา คุณภาพและความคงตัวของน้ำตา เปรียบเทียบระหว่างยาหยอดตาที่มีส่วนประกอบเป็น 0.4% sodium hyaluronate กับยาหยอดตาที่มีส่วนประกอบเป็น 20% CS ในสุนัขที่มีภาวะตาแห้งจำนวน 12 ตัว พบว่า CS ช่วยฟื้นฟูเยื่อบุผิวกระจกตาได้รวดเร็วกว่า HA ประมาณ 7 วัน CS ช่วยลดการอักเสบได้ดีจากฤทธิ์ที่เป็น NF – kappa B inhibitor ซึ่งเกี่ยวข้องกับขบวนการอักเสบในลูกตา นอกจากนี้ CS ยังมีคุณสมบัติการเป็น Newtonian fluid ดังกล่าวข้างต้น อีกทั้ง CS ยังชอบจับกับชั้นเยื่อหุ้มรอบนอกของผนังเซลล์กระจกตา ซึ่งเป็นคาร์โบไฮเดรต (glycocalix) ทำให้น้ำตามีความคงตัวบนกระจกตาได้ดีและรวดเร็วกว่า HA (Wouk et al., 2021)

บทความโดย : รศ. สพ.ญ. ดร.ปิยะรัตน์ จันทร์ศิริพรชัย
ภาควิชาเภสัชวิทยา คณะสัตวแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย

อ้างอิงข้อมูล

  1. Ashwarth S, Harrington J, Hammond GM et al., 2021. Chondroitin sulfate as a potential Modulator of the stem cell niche in cornea. Front Cell Dev Biol. 8: 567358.
  2. Ledbetter EC. Munger RJ, Ring RD et al. 2006. Efficacy of two chondroitin sulfate ophthalmic solutions in the therapy of spontaneous chronic corneal epithelial defects and ulcerative keratitis associated with bullous keratopathy in dogs. Vet Ophthalmol. 9: 77 – 87.
  3. Wang X, Majumdar S, Ma G et al., 2017. Chondroitin sulfate – based biocompatible crosslinker restores corneal mechanics and collagen alignment. Invest Ophthalmol Vis Sci. 58: 3887 – 3895.
  4. Wouk F, Castanho L, Kleiner JA et al., 2021. Comparison of the anti-inflammatory effects, epithelial morphofunctional changes, tear quality and stability using chondroitin sulfate (CS) and sodium hyaluronate (HA) eyedrops in dogs with dry eye. https://wsava2021.com/wp content/uploads/sites/48/2021/11/WSAVA21-Abstracts-Nov-15-by-topic.pdf.

#VPNxVetSynova #VetSynova #Tears #Labyes